産後ケアお申し込み

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産後ケア申込フォーム

友成医院にて産後ケア入院をご希望の方は、下記より必要事項を入力しお申込みください。
ご利用希望日30日前より申し込み可能です。（土日祝日をのぞく）
翌日からの入院希望は14:00までの申し込みに限ります。

申し込み受付後、お電話にてご連絡いたします。

※印は必須項目です。頂いた情報は個人情報保護のため、関連業務以外には使用しません。

入力>>確認>>送信

お名前※
フリガナ※
生年月日※
ご住所※

マンション・ビル名、号室までご入力ください。
電話番号※

入院可否に関しての連絡をします。
お間違いないよう入力してください。
当院の受診歴※

受診歴がある方は診察券の登録番号（8桁）を入力ください。
産後ケア事業利用の有無※

当院は大分県の「産後ケア事業」の実施施設です。
上記事業をご利用の方は、お住いの自治体窓口にて手続きをお願いします。
分娩施設※

他施設で出産された方は病院名を入力して下さい。
申請理由※

（複数回答可）
希望するケア内容※

（複数回答可）

＜申し込みについて＞

  • ・14:00以降の申し込みは翌平日の受付になります。
  • ・電話連絡にて最終決定となります。利用前日までに電話が繋がらなかった場合は、申し込みが自動キャンセルとなります。
  • ・ご入院前の体調（発熱、風邪症状等）によりご入院ができない場合があります。

＜キャンセルについて＞

  • ・入院決定後のキャンセル、変更については入院日前日(平日)の10:00までにお電話にてご連絡ください。
    ※土日祝日はお休みです。前営業日の10:00までにご連絡ください。

＜支払いについて＞

  • ・退院時に請求書をお渡しします。お支払いのうえご退院ください。

※チェックすると確認画面へのボタンを押すことができるようになります。